5 februari 2019

Akutläkare i Sverige – Stockholm

Som alla andra akutläkare gjorde jag en placering i ambulansen under min specialistutbildning. Det var en ögonöppnare för mig. Jag menar, jag visste ju redan innan att de flesta som kommer in med ambulans inte behöver alla de avancerade resurser dessa kan erbjuda. I åratal hade jag talat om hur den akuta vårdkedjan börjar redan när man ringer SOS alarm. Men ändå hade jag inte förstått hur mycket av det jag som läkare gjorde på akuten, som redan var gjort i ambulansen.

Vi åkte på prio1 till en ung kvinna som slagit i huvudet när hon spelade bollsport. Det var en smäll som slog henne till marken och hon hade förstås varit omtöcknad och chockad över det som hänt, men hon hade inte varit avsvimmad. Vi skjutsade in henne till akuten. Ambulanssjuksköterskan hade full koll på vad som hänt och hur hon mått. Han hade undersökt henne och inte hittat några andra skador. Egentligen var allt klart, men det vore nog bra för henne att ”ligga till sig” en stund på akuten. Vi rapporterade patienten till en triagesköterska, som bara tog emot ambulansrapporter och skrev in i datorn. Informationen som vidarebefordrades till det team som sedan skulle ta hand om patienten begränsades till det som stod i anteckningen.

När vi några timmar senare kom in med nästa patient, låg den unga kvinnan kvar i triaget. Hon mådde ganska bra och jag ville så gärna säga till henne och hennes mamma att de kunde gå hem; ge dem lite goda råd om hjärnskakning. I stället blev kvinnan kvar på akuten hela natten. Jag antar att en trött läkare tog en fullständig anamnes någon gång på morgonkvisten.
Det här scenariot upprepades flera gånger under min placering, på olika sjukhus och med olika patientkategorier. Ambulanssjuksköterskan gjorde en fullständig handläggning av patienten och all den informationen dokumenterades i ambulanssjournalen, som är skild från sjukhusjournalen. På akuten användes informationen bara för att prioritera hur snabbt patienten skulle träffa en läkare, som gjorde om det som gjorts i ambulansen. Fast utan den kännedom om hur det såg ut på plats när patienten hämtades, vad anhöriga eller hemtjänsten berättade om vad som låg bakom att man kallat på ambulans och vad som skulle krävas för att patienten skulle kunna återgå till hemmet.

När jag nu själv jobbar prehospitalt i Stockholms akutläkarbilar ser jag många av de akuta besvär jag så sällan ser på akuten, eftersom de behandlats framgångsrikt i ambulansen innan patienten når akuten. Jag ser den svåra anafylaktiska reaktionen innan patienten givits adrenalin och jag får den information jag behöver för att bedöma hur allvarlig reaktionen var, hur länge patienten behöver övervakas och hur angeläget det är med uppföljning. På trafikolyckorna får jag en bild av traumamekanismen och hur patienten mår och rör sig innan hon blir immobiliserad (jaja, hur svårt det är att besluta om det får bli ett annat inlägg). Jag vet om, och i så fall vilken, röntgenundersökning som är indicerad. Under hjärtstoppen får jag en tydlig bild över hur snart HLR påbörjats, hur bra kompressionerna varit, hur nivåerna av endtidalt koldioxid legat. Det hjälper mig att bedöma förutsättningarna för ett bra utfall för patienten.

Ändå är det förvånansvärt sällan någon är intresserad av min bedömning när vi rapporterar en patienten till det mottagande teamet på akuten. Visst visas det ibland intresse för en ultraljudsundersökning jag gjort, eller en EKG-tolkning, men helhetsbedömningen av patienten - R-et i SBAR - det faller liksom bort. Samma sak gäller ofta när ambulanspersonalen rapporterar larmpatienter. När jag frågar: Vilken är din bedömning av patienten? möts jag ofta av en förvånad blick. Jag får ursäktande förklara att jag inte ifrågasätter utan bara undrar om de larmat in för att patienten uppfyller vissa kriterier, eller för att de är genuint oroande för patienten. Svaret jag får då, påverkar min akuta handläggning.

Medåkningen i ambulans ändrade mitt sätt att arbeta. Helst skulle jag själv höra alla ambulansrapporter inne hos patienten, så att anamnesen kan bekräftas direkt och eventuella oklarheter kan redas ut. Det skulle ju spara enormt mycket tid om man bara kunde bygga vidare på ambulansjournalen, i stället för att börja dokumentationen från början. Men där är vi inte riktigt än. Faktum är att vi inte ens börjat länka samman den akuta vårdkedjan så att man använder samma kliniska beslutsstöd och vårdprogram i ambulansen som på akuten. Stockholm har med sin splittrade ambulansorganisation inga förutsättningar för att leda en sådan utveckling. Jag hoppas att något annat landsting har det.

Katrin Hruska