14 januari 2014

ICEM

Internationell konferens i Hong Kong i Juni, intresserad? Den som är ute i god tid får billigare avgift!!!
http://www.icem2014.org/main.php?id=registration

7 januari 2014

En julsaga

Patrik Söderberg, akutläkare och till vardags överläkare på Prehospitalt Centrum i Stockholm, skickade denna alldeles sanna saga om en annorlunda julafton.

25 december 2013

Sitter i en bungalow på Grand Riviere, nordöstra hörnet av Trinidad. Sol och regn avlöser varandra, det är varmt, fuktigt och man vill helst inte röra sig så mycket. Utanför finns en liten terass och utanför den tar naturen vid. Klorofyll och massor av tropiska blommor som är helt osannolika. Kolibrier far runt och suger nektar  och andra fåglar ser till att det aldrig är tyst. En liten flod flyter stilla strax utanför där vi badade i sötvatten tidigare idag. Havet är 50 meter längre bort, och ganska vilt. Svårbadat, men passar bra för surfing. Vi är de enda gästerna på stället och kom hit igår från Tobago. 3 timmar på snabbfärja, och sedan drygt 3 timmar i köer och senare på slingriga, dåliga vägar i en äldre Mazda rattad av Darren, som noga undvek alla potholes..

Färden började i Castara, Tobago där vi hängt sista veckan. Kan varmt rekommenderas. Bra avslappnat häng och mycket vänliga människor. Killen som körde oss till Scarborough hade en Heineken i ena handen men körde lugnt och sansat ned till hamnen.
Vi rafflar runt och länsar bankomater på cash som vi tror att vi kommer att behöva på nästa ställe, checkar in på snabbfärjan, tar en macka som inte är jättegod och chillar i stolarna. Samma slags båt som mellan Teneriffa och la Gomera. Transport helt enkelt. 

Sedan kommer en röst i PA systemet: - is there a doctor onboard? Jag reser mig upp och ser mig omkring.. Det är nog bara vi som är vita  bland passagerarna, och det är uppenbarligen jag som är den doktor som finns, går mot informationsdisken och får höra att det finns en gravid kvinna ombord som har jätteont i magen. De vill ha hjälp. Hon är 18 år, har 2 barn sedan tidigare,  säger att hon är frisk och, är i 9e månaden. Hon har värkar och det är minst 90 minuter tills vi kommer till hamnen.. Värkarna kommer rätt tätt, och vi får hjälp in i ett VIP rum där det går att stänga dörren. Det finns en mamma eller mormor med, annars ett par kvinnor som arbetar på båten, och en Kanadensisk styrman som försöker hjälpa till. Det hämtas en läkarväska som inte innehåller något jag vill ha, jag försöker värdera situationen: Antingen tar värkarbetet tid, och då hinner vi hamn, eller så går det fort, och då blir det förlossning ombord... 3e barnet. Kan gå jättefort..
Värkarna kommer och går, inte mycket mellanrum, får in några filtar för henne att ligga på, av med byxor och trosor, jag inser att det är bäst att förbereda sig för att det kommer ett barn. Går ut hämtar in min väska där medicin nessesären ligger plockar ut sax, peanger, klipper till gasbinda att knyta runt navelsträngen. Tänker igenom hur det är man gör..

-Baby is coming säger hon, jag tittar efter och ser att huvudet börjar synas. Ingen blödning, bra välfylld puls, allt ok så länge. Nästa värk kommer huvudet ut. Ingen navelsträng runt halsen. Väntar.. Sista värken, lirkar ut den lilla klimpen som är ganska grå och slapp.. Gnuggar och bråkar rätt intensivt, det verkar finnas lite liv iallafall. Gnuggar mera och så kommer ett litet gny, och armar o ben börjar röra sig. Mamman verkar må bra. Peanger på navelsträngen, klipper. Barnet misstänkt slappt så jag bråkar med det en stund till tills den lilla killen piper och sprattlar ordentligt. Lindar in i filt och ger till en av kvinnorna som är på plats. Mamman vill inte ha barnet på sig, men jag ser till att det hamnar hud mot hud på mamman. 

Nu är vi i hamn och ambulansen har kommit upp med sin bår. Placentan kvar och jag vill inte göra ngt åt det just nu. Sirener på väg in till sjukhuset. Hoppas att allt går bra.

En rätt mallig kille kliver av båten. Det kan inte finnas något coolare  än att vara akutläkare..

Nu, här i Grand Riviere känns gårdagen helt overklig. Men bra. Vi har haft lite julmorgon, ska äta något ikväll och så får vi se vad som händer ... 

Igår klev 207 personer på färjan i Tobago, 208 klev av. Om mormor får bestämma kommer den nya att heta Patrick..

The World is a mysterious and wonderful place, 

Patrik Söderberg




Visst är den det. Lite enklare blir dock världen att hantera om man förberett sig med hjälp av SWESEMs utbildningsdokument om förlossning.

5 januari 2014

Akutsjukvård på en höft

Flera gånger har jag fått frågan om vi har "höftspår" i USA. Jag skall återkomma till svaret men tills vidare kan jag väl säga att jag inte stött på något sådant när jag arbetat i USA.
Att välja ut patienter med misstänkt höftledsfraktur och skapa en vårdkedja för dessa har blivit populärt i Sverige. Jag sökte därför publicerat material kring detta men har inte hittat någonting övertygande. Det finns flera uppsatser likt denna masteruppsats av en sjuksköterska. I denna tittade man på om man med en handlingsplan kunde minska väntetiden och minska risken för komplikationer som trycksår, antal vårddagar och smärtnivå. Designen är retrospektiv med ett hårt selekterat material och inkluderade ca 30 patienter. Ett flertal patienter exkluderades då ortopeden var på operation och därmed fick patienterna ingen bedömning eller vidare behandling på akutmottagningen (!).
Låt oss nu backa några steg. Vad är det egentligen som man studerar?
Den normala gången var tydligen att patienten transporteras in till "ortopedakuten" där det ibland finns en ortoped och ibland inte (beroende på exempelvis röntgenrond, operation, avdelningsarbete etc). Sedan jämförde man det med att beställa röntgen och tillkalla ortoped tämligen skyndsamt för att snabbare handlägga patienten. Helt enkelt fick patienterna en högre prioritet och därmed förkortades tiden på "akutmottagningen" (ortopedakuten). Då detta snabbspår användes ökade den prehsopitala tiden till närmare 52 minuter (mer arbete utfördes prehospitalt) och ca 1 timme och 24 minuter användes till ortopedakuten och transport till avdelning. I "standardutförande" tog ambulans 20 minuter på sig och ortopedakuten över 5,5 timmar.
Denna lilla pilotstudie är för liten och innehåller inget prospektivt eller randomiserat för att kunna dra några egentliga slutsatser.  Bland de 30 som inluderades dog en patient över natten och flertalet hade ingen fraktur enligt röntgenresultatet. Större material med randomisering krävs för att säkerställa säkerheten i denna handläggning.
Annars  förefaller det vara rimligt att om man behandlar patienten mer skyndsamt ger detta bättre utfall och färre komplikationer...
I USA skulle en person som var äldre och haft trauma mot höften (låg energi) få triageprioritering 3, dvs bör påtittas och handläggas inom en timme. Detta är standard of care som exemplifiers av Skottlands handlingsplan för handläggning av äldre med höftfraktur (sidan 13).  

Jag skulle återkomma till frågan om det finns "höftspår" i USA. Det enkla svaret är nej. Det verkliga svaret är att alla patienter har ett "snabbspår", nämligen triageresultatet*. Eftersom vi inte vet vem som har en fraktur eller annan akut åkomma ser vi alla patienter inom samma triagekategori utifrån samma tidsmål. Detta är det säkraste sättet att organisera en akutmottagning.  Hur man sedan hanterar alla patienter på en akutmottagning kan man läsa vidare om i en lärobok i akutsjukvård.

En grundläggande förutsättning för att kunna verka på akutmottagningen som läkare är att man är placerad endast på akutmottagningen. Organisationen måste låta andra läkare ta hand om röntgenrond, avdelning, inläggning, operation etc, annars har man ingen chans att uppnå förutbestämda ledtider.

Skall man följa triageresultatet måste läkarna ha en bredd i sitt kunnande, och inte som nu representera olika kliniker och därmed säga nej till "andras" patienter med akuta symtom. Att dela upp patienterna efter de triagerats till respektive "klinik" leder till ytterligare köbildning, internremmittering och längre ledtider. Mig veterligen finns ingen vetenskaplig grund till denna praxis.

Som akutsjukvården i Sverige nu är organiserad är det med läkare ifrån olika kliniker, tillfälligt placerade på akutmottagning, utan specialistutbildning inom akutsjukvård och ofta begränsad utbildning inom sin egen specialitet. Dessutom har man parallella uppdrag som operation, avdelningsansvar, konsultuppdrag etc.
Denna organisation gör att vi dagligen gör avsteg från triageresultatet, både med avseende på prioriteringsordning och tidsmål. Med tanke på att över 2 miljoner akutbesök sker varje år är det uppenbart att detta också påverkar mortalitet och morbiditet. I förlängningen undrar jag om man i Sverige verkligen praktiserar akutsjukvård efter vetenskap och beprövad erfarenhet.
Denna pilotstudie ger mig en misstanke om att så inte är fallet.

Nicholas Aujalay, styrelseledamot SWESEM

*Du kan läsa mer om Triage här. Triagesystem och utbildning kring dessa är tämligen nytt för svenska akutmottagningar. Denna enkätundersökning visade bl a på att år 2005 had närmare hälften av Sveriges akutmottagningar inget triagesystem.