30 november 2013

Linköping skriver på SWESEM's blog


Linköpings akutmottagning, modell för akutläkardriven akutmottagning i Sverige?


Akutmottagningen på Universitetssjukhuset i Linköping har sedan 2005 haft akutläkarutbildning. Initialt drevs akutläkarutbildningen i projektform men har sedan flera år övergått i förvaltning. Till sommaren 2014 räknar man med att ha 17 färdiga specialister i akutsjukvård. Det finns ett 20-tal ST-läkare. En del av ST-läkarna delar sina block mellan akutmottagningen på Universitetssjukhuset i Linköping och akutmottagningen på lasarettet i Motala.
Arbete för integrering av den pediatriska barnakuten i akutmottagningen finns och 2016 beräknas det finnas ett barnteam på akutmottagningen, som handlägger alla barn oavsett sökorsak. Genom åren har primärjour i infektion, ortopedi och kirurgi helt försvunnit från akutmottagningen i Linköping, och i internmedicin och neurologi sker en successiv avveckling. Nattetid är akutmottagningen enda ingången för alla sökande akutpatienter oavsett sökorsak vilket innebär att akutläkare då får ett helt oselekterat flöde. Inom en snar framtid arbetar enbart specialister och ST-läkare i akutsjukvård på akutmottagningen, samt randande ST-läkare från andra kliniker och AT-läkare. Redan idag gör AT-läkare akutblock om ca 3 månader istället för att gå jourer när de har respektive klinikplacering. I övrigt får inte olegitimerade läkare arbeta på akuten. ST-läkare inom allmänmedicin, gynekologi och anestesi förekommer i nuläget som randande.
Arbetet sker i team och högst bemanning finns när söktrycket är som störst. RETTS används som prioriteringsinstrument, och ambitionen är ett dragande system där teamen snabbt hämtar nya patienter och triagerar och handlägger dem i teamet. Snabbspår för extremitetsskador finns. Landstinget i Östergötland prioriterar 1:4 målen (alla akutpatienter ska träffa läkare inom en timme, och vara färdighandlagda på akutmottagningen inom fyra timmar) vilket inneburit att förändringsarbete för snabbare genomströmning på akuten ägt rum, med goda resultat även om målen inte nåtts helt ännu. Det finns en mindre CDU på akutmottagningen, men ännu inte alla dygnets timmar.
Dagtid finns en s.k. ledningsläkare som ska vara specialist i akutsjukvård och som har det operativa ansvaret för akutmottagningen och även fungerar som handledare. Visst stöd till ambulansen sker även via ledningsläkarfunktionen. Inom en snar framtid finns ledningsläkarfunktionen dygnet runt.
Procedursedering och ultraljud har varit nyckelfrågor som man jobbat extra med. Lustgasmöjligheter finns på akutmottagningen och kompetens finns hos akutläkarna. Ultraljudsapparat har funnits länge och det sker en successiv kompetensökning inom ultraljud i akutläkarkollektivet. Alla nya ST-läkare får en vecka avsatt för basal ultraljudsträning.
Den löpande ST-utbildningen sker i enlighet med Swesems riktlinjer. Av schematekniska skäl läggs hela veckor vikta för ST-läkarutbildningen, en hösttermin och en vårtermin. Målbeskrivningen har delats in i fyra block med olika teman, som rullar i tvåårsperioder. Den teoretisk utbildning ges i form av föreläsningar samt strukturerade patientfallsdragningar. Den praktiska utbildningen består av larmfall, differentialdiagnostiska fall och extremitetsfall enligt Swesems koncept, samt övningar i praktiska färdigheter. Kompetensutvecklingsprogram för specialister i akutsjukvård är under utarbetning.

Här är ledningsdisken, ledningsköterska i förgrunden och ledningsläkare i
bakgrunden. Därifrån har man bra utsikt över väntrummet (även om
patienterna tillbringar allt kortare tid där) åt ena hållet och in mot
resten av akuten åt andra hållet.





7 november 2013

Akutläkare, inskrivningsjournal och folkhälsan

På sista tiden har jag fått en hel del förfrågningar och synpunkter på vem som skriver inläggningsjournalen på akutmottagningen, akutläkaren eller respektive klinikläkare?

Lå oss börja på basal nivå; alla specialiteter skriver sina egna journaler. Detta är gängse praxis idag och det finns skäl till detta, varje klinik fokuserar journalen utifrån deras kompetens och information som är av vikt. Att intagningsjournal, medicinlistor, konsultremisser, beställning av olika undersökningar etc nu skrivs av respektive klinikläkare på akutmottagningen hänger helt enkelt samman med att klinikens läkare finner det lämpligt att göra detta på akutmottagningen. Inget fel i det.
Betänk dock följande exempel:
- En distriktsläkare som ser en patient och hänvisar den till respektive kliniks akutmottagning får inte samtidigt direktivet att ” ja, lägg in patienten, ordinera vätskor och antibiotika så ser jag patienten när jag får tid”.
- En infektionsläkare som misstänker appendicit på en av sina patienter och tillkallar en kirurgisk konsult till sin avdelning får inte direktivet ” ja, skriv in patienten på min avdelning och ring gärna operation och anestesi”.
- En anestesiolog som arbetat prehospitalt och fört in en patient med ST-höjningar direkt till PTCA får inte uppmaningen att också skriva in patienten och dosera heparin etc.
- En traditionell svensk kirurgjour på akuten som ser en patient med buksmärtor upptäcker att patienten är i ketoacidos och har högt blodsocker. Patienten hänvisas till medicinjouren men ej heller denna gång förväntas kirurgjouren att skriva in patienten på medicinkliniken och ordinera första dygnets behandling, trots att kirurgjouren fysiskt står på akuten parallellt med medicinjouren, och ” har ju redan träffat patienten och känner denne”.

Det är tvärtom så att den som är mest kompetent att planera vården på en klinik är just klinikens egna läkare. Alltså, alla kliniker planerar och jornalför sin egen verksamhet. Självklart om man betraktar kompetens, effektivitet, patientsäkerhet, lokal kännedom etc

När jag föreläser om akutsjukvård som specialitet och organisation får jag ofta kommentar typ denna:
- Ja men varför ska vi ha akutläkare? Om jag kommer till akuten med en hjärtinfarkt vill jag ju träffa en kardiolog!
Svaret är lika givet; de flesta kommer inte med färdiga diagnoser till akutmottagningen, de söker med symtom. Svaret blir alltså följande:
- Om din hjärtinfarkt utrycker sig med buksmärtor, vill då då träffa jourhavande kirurg?

Specialiteten akutsjukvård och de arbete vi gör på akutmottagningen är att hantera alla de symtom som patienterna har och agera med avseende på triage, stabilisering, utredning, behandling etc.
Majoriteten av patienterna kan vi också slutbehandla och skicka hem med lämplig uppföljning. Natuligtvis kommer vi att föra journal för dessa patienter enligt konstens alla regler. De ca 30% av patienterna som kommer till akutmottagningen som kräver slutenvårdsbehandling kommer vi även att hjälpa med avseende på den akuta frågeställningen och vad vi kan göra på akutmottagningen. Vi kommer att stabilisera frakturer i väntan på operation, ge vätska och antibiotika till patienter med misstänkt sepsis, frekvensreglera eller konvertera förmaksflimmer, behandla hjärtsvikt akut, ge inhalationer till astmatiker, ge smärtstillande till patienter med njurstensanfall, behandla akuta psykoser etc. Vi kommer också att utesluta en rad akuta tillstånd beroende på symtom och presentation. All verksamhet även för dessa patienter kommer naturligtvis att journalföras av akutläkare. Skall dock patienten lämna oss för vidare slutenvård på respektive klinik är det respektive klinik/specialist som ska ta över ansvaret. Vi kan omöjligt ansvara för eller ha utbildning inom all akutsjukvård PLUS all övrig specialistsvård på ett sjukhus. Gränsen sätts helt enkelt vid klinikgränsen. En akutmottagning med egna akutläkare måste därmed bli en egen klinik.

Därmed är argumentet inte helt felaktigt för den som vill träffa en kardiolog när man har en hjärtinfarkt. När akuta åtgärder är gjorda och patienten bedöms behöva slutenvård bör lämplig specialist ta vid!

När jag arbetade i Fairbanks var det inga problem dagtid, då fanns de flesta konsulter tillgängliga om patienter skulle läggas in. En del konsulter kom också förbi när de hade tid över och kollade om någon på akuten "såg ut som en inläggning". På eftermiddagen hörde en del av sig innan de gick hem för att förvissa sig om att det inte fanns någon att lägga in. På kvällar, nätter och helger har alla lite olika rutiner. När jag ringer vissa konsulter kommer det prompt in till sjukhuset, undersöker patienten och skriver och dikterar allt. Ibland är konsulterna nöjda med den utredning vi gjort på akuten och kan ringa eller faxa in ordinationer etc hemifrån direkt till avdelningen dit patienten ska. Många kompletterade sedan journalen på morgonen därpå när de kom in till sjukhuset.
På större sjukhus finns ofta interns och residents (AT och ST-läkare) från respektive klinik tillgängliga dygnet runt för inläggningsarbete, som sker i samråd med ansvarig specialist.
Vissa kliniker anställer "nurse practitioners" eller "Physician assistants" som hanterar deras jourarbete. Många sjukhus har "Hospitalists" (ofta internmedicinare) som tar hand om inläggningar som spänner över flera angränsande specialiteter.

I Sverige har vi traditionellt satt de mest oerfarna underläkarna från respektive klinik på akutmottagningsarbete och respektive specialist har dirigerat vården per telefon, vårdprogram etc. Få svenska läkare har någon annan erfarenhet eller har arbetat i ett land med en modern form av akutsjukvård där samtliga akutmottagningens läkare är specialister i akutsjukvård och övriga specialister är konsulter åt akutmottagningen. Därav har man hittills behandlat blivande akutläkare som "superunderläkare" och förväntar sig ofta att de skall fylla den traditionella underläkarrollen.
Detta är i grunden ohållbart för patienterna och de blivande akutläkarna.

En orsak till detta missförhållande vad gäller organisation är att akutläkare i Sverige idag arbetar parallellt med andra jourlinjer. Skall man ha en fördel av att ha akutläkare skall dessa arbeta i första ledet och se alla patienter enligt triageordning oavsett sökorsak. Andra klinikers läkare skall sedan koncentrera sig på att hantera de fall som behöver slutenvård. Antal akutläkare och slutenvårdsläkare får sedan dimensioneras efter arbetsbörda.

Om Sverige ska ha basspecialiteten akutsjukvård måste detta medföra ovanstående organisatoriska justeringar. Skall vi utbilda specialister inom akutsjukvård som skall kunna vara verksamma inom sitt område ett helt yrkesliv så måste de från början lära sig hur de ska arbeta och vad deras uppgift och roll är. Frågan är högst relevant, utbildar vi idag akutläkare eller "jourersättningsläkare"?

Det är en klar fördel för de 2.5 miljoner patienter som varje år söker akutsjukvård att i framtiden få träffa en utbildad specialist inom akutsjukvård. Det är en lika klar fördel för de patienter som behöver slutenvård att deras specialister involveras tidigt och tar ansvar för sina patienter vilket inkluderar vårdplanering och inläggningsarbete.
Akutsjukvård är en kedja av processer. På 70-talet hade vi knappt något utbildningskrav på prehospital personal, idag har vi byggt upp en rimlig kunskapsnivå på våra ambulanser och akutbilar med specialistutbildade sjuksköterskor och ibland läkare. Under de närmaste 20 åren kan vi bygga upp fungerande akutmottagningar med specialister i akutsjukvård, som kan ytterligare korta ledtider och sätta in fler behandlingar akut. Men för de patienter som behöver fortsatt slutenvård finns idag färdiga fungerande kliniker med specialistläkare som patienterna alltjämt kommer att behöva. Dessa kliniker behöver i grunden inte förändra sitt arbetssätt eller organisation. Vissa kliniker behöver på sikt ha färre läkare anställda då de kommer ej att ha läkare placerade på akutmottagningen. Däremot kommer de fortsatt alltid att ha ett jouråtagande för de patienter som de skall ta emot. Det vore en olycklig utveckling att förbättra akutmottagningens funktion med akutläkare och samtidigt försämra specialistklinikernas mottagande av patienter som behöver slutenvård.

Akutsjukvård med akutläkare har kanske på vissa håll i Sverige skapats som en önskedröm för olika sjukhuskliniker att minska sin jourbörda. Det är i så fall dags för dessa drömmare att vakna upp ; )
Akutläkare kommer förvisso att vara en hjälp men inte en ersättning. Jag hoppas skillnaden blir lite tydligare med detta inlägg. Om införandet av akutläkare ska baseras på olika klinikers önskemål kommer det ständigt att misslyckas. Införandet av akutläkare är en folkhälsoutmaning som handlar om att optimalt organisera och öka kompetensen på akutmottagningen för 2.5 miljoner patienter varje år. Detta synsätt måste sättas i främsta rummet om vi ska kunna gå framåt med en akutläkarorganisation i Sverige.

Nicholas Aujalay, styrelseledamot SWESEM