5 december 2019

Akutläkare i Sverige - Linköping

Forskar du?
Hösten 2017 funderade jag en hel del kring vad mitt svar skulle vara på den frågan. Jag hade fått möjligheten att fortsätta på mitt examensarbete och driva det vidare som ett doktorandprojekt, men var inte riktigt säker på om jag skulle ta nästa steg. Var det inte dumt att börja på ett nytt projekt nu när jag äntligen började bli varm i kläderna som ST-läkare och emellanåt kunde känna antydan till kontroll under arbetspassen på akuten? Den sociala komplexiteten hade redan ökat exponentiellt utanför arbetet och var det här ytterligare ett “projekt” som skulle avleda uppmärksamheten från min utveckling som kliniker? Samtidigt är vetenskapliga artiklar grunden för det vi sysslar med på golvet varje dag. Det är rimligt att försöka bli bättre på att inhämta information och det blir man väl när man disputerar?

Det var många tankar som cirkulerade och som vanligt när det är stora frågor som främst påverkar en själv, så fanns det inte någon annan som satt med facit. Efter lite övervägande hoppade jag ändå på forskningståget där jag nu i dagarna sitter och förbereder inför första mellanstationen i form av halvtidskontroll. Då, för två år sedan, visste jag nog inte riktigt vad en doktorandutbildning innebar. Jag trodde att det mesta gick ut på att samla in en del data (jobbigt), analysera den (i program som är mindre användarvänliga än de flesta journalsystem) och försöka få någon reviewer att acceptera allt skrivet på onödigt svår engelska. Men bara man gjorde det på något ämne man tyckte var intressant så verkade de flesta tycka att det var värt det. Jag var ju inte den första som hoppat på tåget. 

Även om det finns vissa delar i en avhandling som tangerar beskrivningen ovan så skulle jag, två år senare, inte riktigt hålla med mig själv. Det var en mindre uppenbarelse när jag insåg att det jag skrivit upp mig på faktiskt är en ​utbildning ​ och inte bara en tidsram för att publicera ett antal artiklar. Det ingår ett antal högskolepoängsgrundande kurser och även om jag aldrig varit med om så mycket obligatoriska moment sedan grundskolan, är kurserna till för att jag skall lära mig. Men gör jag det då? Det kan jag utan tvekan säga att jag gör, både om mig själv men också om processerna som styr vår kliniska vardag. Blir jag bättre på att tolka artiklar? Jag har definitivt blivit bättre på att värdera studiedesign, utfallsmått och statistiska metoder men det behöver nödvändigtvis inte betyda att jag kan omsätta kunskapen från studier till den kliniska vardagen. För att göra detta är jag övertygad om att den kliniska erfarenheten och förståelsen för den okontrollerade vardagen på en akutmottagning är minst lika viktig. Vi behöver forskningen för att driva utvecklingen framåt men vi behöver forskande kliniker för att hålla oss på rätt spår.

Finns det inget annat intressant med forskning då förutom personlig utveckling och förbättrad förmåga att tolka vetenskaplig resultat i vardagen? Redan under en avhandling öppnar sig nya dörrar som kanske fanns där sedan tidigare men som man i alla fall upplevde som låsta. Nu sitter jag sedan i år i Forskningsutskottet i SWESEM, vilket är väldigt spännande. Vi är nya som specialitet men också som akademiskt ämne och manegen är ungefär lika krattad som intåget på akutmottagningarna varit, Det finns otroligt mycket spännande att göra på ett område som 2017 berörde ​2.1 miljoner akutbesök i Sverige. Jag får ofta påminna mig själv om att det inte är ett litet hörn i sjukvården som vi jobbar i, där vi kan verka ostört bara vi sköter vårt. Vi är helt centrala i den moderna sjukvårdskedjan och påverkar en stor del av samhället som förtjänar ett bra omhändertagande men. De förtjänar också att vi som specialister och som specialitet driver på vår egen utveckling. 

Ja, jag forskar och jag uppmanar alla ta chansen att någon gång i karriären göra detsamma!

Var startar din forskningsresa? För guidning och information rekommenderar jag antingen att ta kontakt med forksningsutskottet i SWESEM (​fou@swesem.org​) eller direkt med någon av oss som sitter där (​https://slf.se/swesem/utskott-natverk-och-sektioner/fou-utskottet/​)





















Jens Wretborn,
ST-läkare Akutsjukvård Linköping

12 november 2019

Akutläkare i Sverige - Ystad


Plötsligt luktar det inte bra. För ett ögonblick överväger jag om det är personen som sitter framför mig, som är källan till den obehagliga fermenterade gas-lukt, som når mina näsborrar. Jag raderar snabbt den möjligheten från min lista av diff-diagnoser. Personen framför mig är ju på anställningsintervju och skulle sannolikt ha hittat på en bra ursäkt för att gå undan och undvika att låta vårt samtal omslutas av en bedövande doftmassa hellre än att sitta kvar och låta den påverka min bedömning. 

Det är en sådan dag där jag intervjuar flera efter varandra till jobb som underläkare på akuten i Ystad. Akutläkargruppen här i Ystad växer fortfarande och nu är vi 3 specialister i akutsjukvård, 3 övriga specialister, 8 ST läkare i år och två till 2020 och cirka 5 vikarierande underläkare, som alla väntar på att ha jobbat tillräckligt länge för att få AT och därför byts ut med cirka ett halvårs mellanrum.

Vi har tagit över en del av akutens läkarbemanning från medicin och kirurgklinikerna och AVA är vår avdelning, som endast vi bemannar.  För 5 år sedan bestod läkargruppen enbart av specialister och vikarierande underläkare. Nu är 6 av våra 8 STläkare tidigare vikarierande, som kommit tillbaka till oss efter AT. Så dagar som denna, då nya ska anställas är det som att hitta grundstenar till bygget av vår verksamhet och det känns viktigt att välja personer som passar bra. Någon som kommer ta bra hand om våra patienter, men som också kan ta bra hand om sig själv. 

De sökanden har nästan alla skickat imponerande CV:n. De har varit försäljare, jobbat som läxhjälp, guide för universitetets utländska gäststuderande eller rest runt jorden och kört ambulansmoped med tre patienter åt gången i centrala Afrika. Många har varit en del i Nordnorges tillsynes outtömliga behov av utländsk vårdpersonal inom allt från Hjemmetjenesten till ambulanshelikopter, där jag föreställer mig att de måste ha hela grupper av svenska läkarstuderande hängande i en vajer över Nordsjön. 

Det är svårt att låta bli att jämföra med mitt eget CV när jag sökte mitt första jobb. Nej, jag skojar såklart; jag har aldrig skrivit ett CV för att få jobb, det behövde man inte förra seklet. Min intervju var en rundvandring på kliniken och sen lite frågor från chefen om hur jag hade resonerat när jag på det just avslutade nattpasset på andra sidan Öresund i Köpenhamn hade fått ta beslutet att avsluta insatserna på en patient med massiv GI-blödning (vanlig sak att stå ensam med på AT då..). Och sen frågan "när kan du börja?" Konkurrensen var ju inte lika tuff då med tanke på att jag anställdes till en ST i en specialitet som inte ens fanns än. Men chefen (första ordförande i Swesem, Bosse Erwander) trodde på det och fick alla andra att tro också. Tur för mig, när akutläkare nu råkar vara det enda jag någonsin har velat bli.

De som söker jobb hos oss skickar också fina och entusiastiska personliga brev, där de ofta berättar att de alltid har varit intresserade av ”Akutmedicin”. Ouch!! I början fick jag nervösa ryckningar i ansiktet när jag läste ordet och kunde till och med få för mig att i mailsvaret lägga till ”P.S. Det heter Akutsjukvård!” (och sen en smiley face efter utropstecknet för att visa att det är lite på skoj. Fast ändå inte alltså. Ur-rädslan att förväxlas med en annan specialitet, yikes!) Men nu stör det där med Akutmedicin mig inte så mycket längre. Jag låter det passera och skyller allt på Norge, där alla ju verkar ha jobbat och som kallar specialiteten Akuttmedisin. Nästan lika roligt som ordet "sjokolade" om du frågar mig.

Nå, personen som nu sitter framför mig har klarat sig bra såhär långt. Vi har kommit tillbaka till mitt kontor från akuten, där vi gjort en sit-in som en del av intervjun. 

Jag brukar först leta fram en lämplig patient i patientliggaren. Jag försöker undvika dem med sökorsak ”OspecSj” (=ospecificerad sjukdom, dvs ingen vet varför patienten är här, men vi har i alla fall tagit en sjuhelvetes massa blodprov). ”Buksm”, ”Dyspne” och ”Brsm” brukar funka bra. Åtminstone tills vi upptäcker at patienten i fråga haft ”Brsm” de senaste 5 åren, men nu är här för att det kändes det lite annorlunda när den ligger på vänster sida eller det blåser från nordväst. Nåväl, den patienten funkar i och för sig också, det blir bara lite andra diff-diagnoser. 

Patienterna får veta att om de vill vara med, så innebär det oftast att de får berätta samma saker en gång till och ställa upp på undersökning av ännu en läkare. Vi måste ha världens bästa snällaste patienter i Ystad, för våra patienter ställer ALLTID upp på detta.

Tillbaka på mitt kontor har vi nu pratat om hur den jobbsökande vill handlägga patienten och sen kan jag ge feedback och besked om den sökande är redo för akuten eller bör samla mer erfarenhet innan den eventuellt provar igen. Man behöver inte kunna allt, men gott patientbemötande och förmåga att bilda hypoteser kan vara bra saker. Och visar man även tecken på självinsikt som fundament för en sund balans mellan jobb och fritid blir jag lugn. Några uppskattande ord om det stora och mycket häftiga Chewbacca-klistermärket på sidan av min bokhylla skadar såklart inte heller.

Nu har jag redan lärt känna vår framtida kollega lite och vi kan se fram emot att hälsa personen välkommen om några månader. Även just denna nästan färdigbakade läkare kan komma tillbaka och bli en ovärderlig akutläkarkollega på lång sikt. Så kul för både den och oss, att bli fler i världens bästa yrke!

Jag följer den jobbsökande ut till entrén när vi är färdiga. Lukten följer med. Den finns även utanför mitt kontor, den finns när vi korsar genom AVA, vidare ut genom akuten och helt ute vid huvudentrén. Till och med utanför sjukhuset. På en solig dag efter en höststorm luktar det nämligen tång i Ystad. Och när man vet det luktar det nästan lite gott. 




Catarina Ellehuus Hilmersson,
Akutläkare Ystad

1 november 2019

Placering på akuten under AT - Södertälje

Från ångest till lärande
Hösten 2017 flyttade Södertälje Akutmottagning in i nya lokaler. De nya lokalerna var byggda för ett linjelöst arbetssätt med en ”röd” disk för larmpatienter och patienter som av olika anledningar behöver ligga uppkopplade/övervakade. En ”grön” disk för patienter med åkommor som inte kräver ett omedelbart omhändertagande. Med detta försvann det traditionella kirurg/medicin-disk tänket och akutläkartänket fick ta plats. Som på många ställen utgör AT-läkarna en betydande del av akutens läkarbemanning. Före hösten 2017 gick AT-läkarna 6 månader på KOU (kirurgi/ortopedi/urologi) och 6 månader på Medicin. De var då omväxlande på avdelning och omväxlande på akuten som primärjour. Som primärjour hade de ofta larmsökare redan första veckan. Ofta gick de 1-3 veckor avdelning, 1-3 veckor akuten, och fick aldrig någon längre sammanhängande tid på akuten, vilket gjorde att vi som jobbade där hela tiden fick känslan av att de aldrig riktigt kom in i rutiner, och alltid var ”nya” på jobbet. Någon särskild introduktion för akuten fanns inte heller. Vi hade under 2015-2016 mycket problem med korttidsfrånvaro bland AT-läkarna, ofta inför jourpass. Inför flytten presenterade vi akutläkare därför ett förslag för sjukhusledningen, som innebar att AT-läkarna skulle vara 3 månader på KOU, avdelning/mottagning/operation, 3 månader på Medicin, avdelning/mottagning, och sedan 6 månader sammanhållet på akuten, då de skulle få träffa patienter linjelöst, alltså både KOU-patienter och Medicin-patienter blandat. Sjukhusledningen godkände detta och vi fick relativt fria tyglar att bygga upp placeringen som vi ville. Första kullen började på sjukhuset våren 2017 och kom till akuten hösten 2017. 
Målsättningen med denna omfördelning var, förutom att det passade vårt nya arbetssätt bra, att skapa en akutplacering där AT-läkarna kunde utvecklas successivt, kunna känna sig trygga på akuten, inte minst i larmsituationer. Vi hoppades även på att minska korttidsfrånvaron inför jourpass bland AT-läkarna, samt att få AT-läkarna att känna sig som en del i teamet på akuten. Vi ville skapa en bättre arbetsmiljö och utbildningsmiljö både för våra unga kollegor, men också för övrig personal. Omvårdnadspersonalen som jobbar på akuten skulle få en mer stabil läkargrupp och slippa ”ny på jobbet-läkare” varje vecka. Vi akutläkare såg också fördel med att vi fick ta större handledningsansvar, eftersom det gav oss ett tydligare mandat än vad vi haft tidigare, när AT-läkarna bara kom ”på besök”. Självklart hoppades vi även på att väcka intresset för akutsjukvård som specialitet och i förlängningen få en bra rekryteringsbas till ST.
Nu kommer det en ny kull på 5 AT-läkare till oss var tredje månad, för sin 6 månaders placering. Totalt har vi 10 AT-läkare samtidigt på akuten. En ”grön” grupp och en ”röd” grupp parallellt. Vi har en 3 dagar lång introduktion med föreläsningar som fokuserar på omhändertagande utifrån ett akutläkarperspektiv, A-HLR och scenario-träning. Därefter börjar AT-läkarna 3 månader då de är schemalagda dag eller kväll på grön disk, samt som förstärkningsjour dagtid helger (alltid ST-läkare parallellt). De har ingen larmsökare på dessa pass. Under dessa 3 månader går de några introduktionspass på röd disk, då de får möjlighet att ta larm och handlägga mer akuta fall dagtid med handledning. De sista 3 månaderna är de schemalagda dag, kväll, natt och helg på röd, och ibland grön, disk. De har larmsökare när de är på röd disk samt på nätter och helger. Vardagar kl. 7.30–21.00 finns ledningsläkarfunktion, som är en specialist eller ST i akutsjukvård, och som i mångt och mycket fungerar som en bakjour fast stationerad på akuten. Ledningsläkaren har, förutom det övergripande ansvaret för flödet på akuten, huvudansvaret för den kliniska handledningen för både gröna och röda AT-läkare, samt är med på alla larm. Nätter och helger finns bakjour på huset för respektive specialitet. I AT-läkarnas schema ingår 2-3 kvällspass per vecka, 2 helgpass per månad och 3 nattjoursveckor under andra halvan av placeringen. Vi ser också till att varje AT-läkare får en dag/vecka då de är schemalagda administrativ tid, eller som ”reserv” vilket innebär administrativ tid med beredskap att jobba om någon kollega blir sjuk. Detta såg vi som en förutsättning för att de skulle orka med det i övrigt ganska tuffa schemat, och hinna med den mängd patientadministration som arbetet på akuten medför. En eftermiddag/vecka är det sjukhusövergripande utbildning för AT-läkarna, och vi schemalägger så långt det går så att majoriteten av AT-läkarna kan gå majoriteten av gångerna.
Den största utmaningen för oss som en liten akutläkargrupp är att klara av handledningsbördan och utbildningsbördan, med bland annat planering och genomförande av introduktionen var 3e månad. När vi började med akutblocket för AT var vi 3,5 specialister och 2 ST-läkare. Nu är vi 2,25 specialister och 6 ST-läkare. De dagar man är ledningsläkare, vilket är alla dagar man är i tjänst för oss som är specialister, så är det ibland svårt att hinna med att handleda alla AT och underläkare på ett bra sätt, och stressen för ledningsläkaren är ofta hög. Samtidigt är det en stor glädje att se AT-läkarna växa och våga ta mer eget ansvar, egna beslut, och jag känner ofta en stor stolthet över mina ”småttingar” när de går från försiktigt trevande i sina frågor, till att leverera en träffsäker SBAR inklusive ett utvecklat R, våga ta larm själva och till och med vägleda varandra, ”röd” AT hjälper ”grön” AT, och det blir ett naturligt, men informellt ”fadder-system”. Alla AT-läkare får också en individuell handledare som är någon av oss specialister eller ST i akutsjukvård. Vi handleder 2-4 juniora kollegor var. Den individuella handledningen sker ca 1 ggr/månad, och syftar till att lyfta AT-läkarens behov av stöd/ge feedback på utveckling och säkra att de når upp till sina lärandemål etc. 
Vi i akutläkargruppen är överlag mycket nöjda med resultatet av akutblocket. Vi upplever att AT-läkarna känner sig tryggare på akuten, och vi har inte längre problem med sjukskrivning inför jour-pass. Vi ser även att omvårdnadspersonalen trivs med stabiliteten i läkarbemanning som AT-läkarna utgör, och det underlättar teamarbetet. Vår bedömning är att AT-läkarna har goda förutsättningar att uppnå sina lärandemål. Statistiskt ser vi att AT-läkarna, trots ett blandat flöde, träffar ungefär 50/50 KOU och Medicin-patienter, alltså motsvarande hur det såg ut innan akutblocket. Vi upplever AT-läkarna som tryggare i akuten-miljön, inte minst på akutrummet. Ett tecken på att AT-läkarna trivs är att flera AT-läkare som har passerat akutblocket gärna kommer tillbaka till akuten och ”hänger”, när de har gått vidare till psykiatrin. Flera av dem går också regelbundet jourer på frivillig basis, även efter avslutat akutblock, och 3 av våra 5 nyaste ST-läkare är tidigare AT-läkare som har gjort AT hos oss efter införandet av akutblocket. Södertälje Sjukhus har dessutom sedan 2017 (när akutblocket infördes) klättrat från plats 59 till plats 28 i SYLFs AT-ranking, och är nu högst rankat av alla sjukhus i Region Stockholm. Vi låg i år 4 i landet gällande akutblocket, efter 3 sjukhus som delade första platsen. 
Jag tror att några av våra framgångsfaktorer är; 
·      Genomtänkta introduktionsdagar med fokus på akut omhändertagande och praktisk träning. 
·      Successiv inskolning från grön till röd, och möjlighet att jobba utan larmsökare initialt. 
·      Närvaro av ledningsläkare för nära klinisk handledning/coaching på plats på akuten och inte primärt via telefon, som tidigare bakjourssystem. 
·      Överlappande AT-grupper, där den ena gruppen är mer erfaren än den andra. 
·      Strävan efter ett hållbart schema för individen, med tid för utbildning och administration. 
·      En familjär och välkomnande stämning, inte bara från akutläkargruppen utan även all omvårdnadspersonal, AT-läkarna blir en del i gänget!


 Josefine Ylitalo, Specialist i Akutsjukvård och Allmänmedicin, VO Akut, Södertälje Sjukhus
En AT-läkares syn på akutblocket på Södertälje Sjukhus
Som AT-läkare var jag positivt inställd till det nya akutblocket vilket var en lättnad inför min AT-start. Med en sammanhängande period på akuten kunde allt fokus på utbildning och inlärning fördelas över tid och planeras på ett helt annat sätt. Man har hört och sett hur tidigare AT-kollegor klagat på tillfälliga akutplaceringar veckovis och ibland från dag till dag när man tidigare gick på kirurgen och medicin och där akuten ingick i respektive block. Det var då fokus på produktion och mindre fokus på utbildning. Man skulle helt enkelt bara fylla en rad på akuten. När man själv kom ner som AT-läkare med den nya utformningen kändes allt strukturerat och man hade ett mål. Handledaren var en ST-läkare eller specialist i akutsjukvård. Det fanns en tydlig struktur, plan och röd tråd för oss. Det vi fick, som de tidigare kollegorna som inte gick det nya AT-programmet saknade, var en välorganiserad och informativ introduktion för arbetssättet, relevanta föreläsningar om vanliga diagnoser och differentialdiagnoser på akuten och akutrumsövningar. Redan där fick vi klart för oss hur upplägget var, dvs. Starta utan stress för nätter och larm där man är placerad på grön disk och successivt introduceras till röd disk handläggning av patienter på larm. Lättnaden över att få börja mjukt och arbeta sig uppåt tror jag skapade en trygghet för många och risken för panik och stress minskade avsevärt. 
Att man sedan också hade sin närmsta handledare på samma klinik och på golvet med täta handledningstillfällen gav en extra trygghet och känsla av att vi blev tagna på allvar och att de såg till oss som kollegor och inte arbetskraft. Dessutom fanns alltid en ledningsläkare som var tillgänglig för frågor och hjälp som en ovärderlig trygghet. Med den successiva upptrappningen från grön disk till röd disk och larm blev man tryggare i sin roll som läkare på en akutmottagning. Mot slutet var det nästan roligare att handlägga röda och orangea patienter och larm var bara en bonus under arbetspasset. Självklart får man olika svar beroende på vem man frågar och hur man är lagd som person men jag tycker att det generella upplägget fick mig att inse hur kul det är att arbeta på akuten och man kände sig inte utnyttjad och orättvist behandlad på något sätt.
Det är svårt att standardisera och se till att alla AT-läkare får se och göra allt som rekommenderas och behandlas i AT-läkarnas målbeskrivning. Det kändes dock som att våra handledare var mån om att se till så att vi gjorde det så gott det gick men naturligtvis beror det på vad man får in när man jobbar. Det är svårt att styra flödet men jag är övertygad om att vi i större utsträckning uppfyller fler mål med det nya arbetssättet jämfört med tidigare på grund av en längre sammanhängande period på akuten som var välplanerad och uppstyrd.
I och med ändringen till en ren akutmottagningsplacering kom också arbetssättet i vårdlag med sjuksköterska, undersköterska och läkare. Jag kände att samarbetet flöt på bättre även om det fanns en del andra utmaningar som inte hade med själva utformningen av AT-placeringen att göra, snarare den generella bristen på sjuksköterskor i regionen. Man visste vilken sjuksköterska man skulle prata med om man ville diskutera en patient. Vi kände oss som ett team för dagen som arbetade tillsammans mot ett gemensamt mål vilket skapade en stark känsla av gemenskap vilket inte fanns tidigare. Dessutom kändes det mer patientsäkert.
Jag har arbetat på akutmottagningen på Södertälje sjukhus innan jag började min AT och har fått möjligheten att dela erfarenheter från AT-kollegor som gick det gamla, mer traditionella, AT-programmet. Jag har själv fått uppleva det gamla arbetssättet och varit med under hela resan med ändring av arbetssätt och utformningen av det rena akutmottagningsblocket som jag senare fick gå själv. Sammanfattningsvis kan jag personligen tycka att det vi har idag är mycket bättre av många anledningar. Jag kanske är färgad av intresset för akutsjukvård men jag tror samtidigt att anledningen till mitt intresse är till stor del på grund av att det idag fungerar bättre än någonsin med AT-läkare på akuten, det känns inte lika stressigt och akutplaceringen är idag inte ett orosmoment för AT läkare i samma utsträckning som tidigare. Gemenskap, teamkänsla, möjlighet till inlärning och utveckling är alla punkter som jag tror utmärker akutplaceringen på Södertälje sjukhus. 
Christian Challma, AT-läkare, blivande ST-läkare Vo akut, Södertälje Sjukhus


vikUl/blivande AT-läkare Danial, AT läkare Bawar och sköterska Lizelott.


29 oktober 2019

Placering på akuten under AT - KS Huddinge

Mattias Jehlbo är ST-läkare i akutsjukvård och AT-studierektor inom akutsjukvård på Karolinska Sjukhuset, Huddinge:

Akutblocket är det första blocket för samtliga AT-läkare på Karolinska Huddinge och Solna. Det börjar 12 stycken var 3:e månad dvs fyra intag per år. 

Innan akutblocket har de nya AT-läkarna 3 veckors introduktion. De första 2 veckorna är främst föreläsningar samt praktisk scenarioträning och den sista veckan har man klinisk introduktion där man går "dubbelt" på akuten och akutvårdsavdelningarna.

Under akutblocket är man placerad på Funktion Akut i Huddinge där man är både på akutmottagningen och akutvårdsavdelningarna MAVA, KAVA och AVA. Ungefär 8 av 12 veckor är man placerad på akutmottagningen dag och kvällspass. Man schemaläggs också 1-2 nattveckor (2 nätter per vecka) under sin akutplacering. När man har nattjour jobbar man alltid tillsammans med en legitimerad kollega.

Samtliga AT-läkare får en personlig handledare under sitt akutblock. De som är anställda på Huddinge får en handledare som är med under deras 9 månader på sjukhuset. De som är anställda på Solna får en handledare under deras 3 månader på akutblocket innan de återvänder till NKS. Deras handledare är alltid en ST-läkare inom akutsjukvård.

Efter 8-10 veckor in i akutblocket har vi ett AT-kollegium med specialister från akut internmedicin och akut kirurgi för att diskutera varje AT-läkare på akutblocket och värdera deras kunskaper och kliniska kompetens. Efter detta har jag och Linda Brännström (AT-studierektor internmedicin Huddinge) ett feedbacksamtal med respektive AT-läkare innan de är färdiga med sin akutplacering. Det är också vanligt att AT-läkarna själva väljer att göra sin formella sit-in under akutplaceringen vilket också ger dem feedback.

Målsättningen med akutblocket är att få erfarenhet i det akuta omhändertagandet, ta egna larm på akutrummet, att bli kompentent och van med att undersöka enligt ABCDE. AT-läkarna ska få möjlighet att lära sig under handledning att handlägga de akuta tillstånd som nämns i Socialstyrelsens föreskrifter. 

Feedbacken har för det mesta varit positiv. De flesta AT-läkarna uppger att de trivs på akutplaceringen och de anser att de lär sig väldigt mycket på en ganska kort tid. Förbättringsområden för närvarande är att vi behöver förbättra arbetsmiljön på akutmottagningen t. ex. ljudnivå, möjlighet till reflektion samt ha en acceptabel arbetsbelastning. Det är också viktigt för oss att fortsätta utveckla den kontinuerliga kliniska handledningen, framför allt på akutmottagningen. För att kontinuerligt ta in feedback från AT-läkarna har vi regelbundna AT-råd där studierektorer, AT-chef och administratörer träffar representanter från AT-läkarna och diskuterar det nuvarande upplägget.


24 oktober 2019

Placering på akuten under AT - Södersjukhuset

Sedan mars 2019 har AT-läkarna på Södersjukhus (SÖS) i Stockholm en sammanhållen placering om 3 månader på akutmottagningen. Tidigare kom AT-läkarna till akuten enstaka veckor insprängt under placeringarna på medicin och kirurgi. Vare sig AT-läkarna eller akutkliniken var nöjda med det. Varje ny vecka AT-läkarna kom till akuten kändes det som de fick starta om från början.
Nu har AT-läkarna istället en sammanhängande placering på 3 månader efter avslutade placeringar på medicin och kirurgi. De kan på så sätt dra nytta av alla kunskaper som de har lärt sig under de tidigare placeringar.

Under den första veckan av Akutblocket får AT-läkarna en omfattande introduktion med olika delmoment:

1. Allmän information kring arbetet på akuten som schema, Take Care (Akutliggaren), läkemedelsordinationen, remissförfarande med mera.

2. Rundvandring på Akuten för att lära känna lokalerna.

3. Larmövningar med fokus på basalt initialt omhändertagande (A B C D E) och hur ett larmfall går till? Vem har vilken position? De får träna på vardagligt förekommande fall.

4. Föreläsningar om en del relevanta symptom/diagnoser som behöva fräschas upp inför placeringen (sepsis, stroke, huvudvärk, akut buk, blodgastolkning) och vad som är viktigt i en akut handläggning.

5. Möjligheten att träffa kuratorerna från Akuten och ansvariga för efterföljande primärvårdsplacering.

6. ”Känna av hur det är ute på golvet”. AT-läkarna placeras med en kollega på ett pass och går bredvid för att se handläggning av patienten i real life.

7. Information om 2 obligatoriska sit-in under sin placering på Akuten (en i medicin och en i kirurgi) för att få godkännande av medicin och kirurgiblocken.

Efter introduktionsveckan är AT läkarna placerade på en egen ”AT-rad” i en modul och tar självständigt hand om egna patienten. Självklart i avstämning med en senior kollega (specialist i akutsjukvård eller sen ST-läkare i Akutsjukvård) som jobbar i samma modul. I det fall AT-läkarna tar larm följer alltid ledningsläkare med som handledare. Klinisk handledning sker på det sättet löpande.

AT-läkarna har en huvudhandledare under hela AT-placeringen på SÖS. Dessutom har AT-läkarna tillgång till AT-ansvariga på akutkliniken som stöd. Vi handleder samt ger råd och tips. Helt enkelt: vi finns för dem!

Som Akutklinik och AT-ansvariga har vi bara positiva erfarenheter av att AT läkarna gör ett “akutblock”.
- de känner att de hinner komma in i arbetet på akuten på ett bättre sätt
- de lär sig rutinerna
- de hinnar handlägga olika diagnoser
- de blir trygga med att ta larm tillsammans med en senior kollega (vilket är rekommenderat av oss)
- de lär känna kollegor och de blir en del av teamet
- vi får bättre förutsättningar för att kunna bedöma AT-läkarna

Feedback från AT-läkarna om akutblocket har överlag varit mycket positiv. De har uttryckt det både personligen och i den enkät som gjorts efter avslutad AT. Akutblocket fick betyg 5 av 6!

Ruth Kalvelage och Zeynab El Khayat,
AT ansvariga Vo Akut
Södersjukhuset, Stockholm





21 oktober 2019

Placering på akuten under AT - Linköping

Enligt SYLFs AT-rankning erbjuder en fjärdedel av orterna akutsjukvårds­avsnitt och var femte AT-läkare genomför det. Omdömena landar generellt högt och man upplever sig som en viktig del av verksamheten och har ofta gott stöd av kollegorna. Det är första gången SYLF mäter dessa placeringar i sin AT-rankning. 

Vi har kontaktat några sjukhus som har erbjudit rena placeringar på akutmottagningen till sina AT-läkare. Vi vill att de berättar hur de gör och vad de har för erfarenheter. Vi i SWESEM menar att vi bäst lär av varandra för att kunna skapa kvalitativa akutsjukvårdsplaceringar när BT skall införas. 

Vi börjar med att Linköping/Motala får beskriva sitt upplägg. 



Anna Berg är specialist i akutsjukvård och AT-studierektor för akutblocket på US i Linköping:

Jag ska försöka redogöra lite för hur vi gör i Linköping och Motala som faller under samma organisation.

Vi har helt enkelt kortat ner medicin- och kirurgblocken och tagit ca 6 veckor från var och en av dessa och gjort ett eget, separat block som vi kallar akutblocket. Detta är fristående från de andra blocken och bedrivs på akutmottagningen antingen på US i Linköping eller på LiM i Motala. Akutkliniken i Linköping är ju en egen klinik, helt frikopplad från medicin- och kirurgklinikerna och därför sker all schemaläggning och all handledning på akuten så blocken blir helt separerade från varandra. Vi bedriver akutsjukvård linjelöst med specialister i akutsjukvård som handledare och bakjourer så under AT-läkarnas akutblock får de verkligen lära sig akutsjukvårdstänk, linjelöst och symtombaserat enligt Swesems riktlinjer. Vi lär dem tänka som akutläkare, helt enkelt.

Detta innebär ju att fokuset på medicin- och kirurgblocken då blir lite annorlunda. Där är de i princip inte placerade på akutmottagningen alls (undantaget några enstaka pass under medicinblocket i Motala). De är placerade på avdelning, mottagningar och diverse kirurgiska enheter (HPK, urologi, KK, ortopedi, ÖNH mm). 

Totalt är de hos oss 12-13 veckor varav några veckor kan falla bort pga valfria placeringar, forskning och några som har pedagogisk AT som ibland gör annat under en kortare period. Jag fungerar som deras huvudhandledare under placeringen men eftersom jag inte alltid arbetar tillsammans med dem och ser dem i det dagliga arbetet blir min roll mer av en mentor som de kan komma till om det är något som schematekniskt eller socialt inte fungerar, om det har hänt något och de behöver prata av sig eller om det blir problem så att de inte riktigt uppfyller målen. Den dagliga handledningen "på golvet" sköts av vår ledningsansvariga läkare/bakjour, en position som finns dygnet runt och som är specialist och bakjourskompetent. Vi har rutinen att alla icke-legitimerade läkare ska stämma av handläggningen av alla patienter med en specialist i akutsjukvård. Detta för att säkra kvaliteten på såväl patienthandläggningen som på handledningen och utbildningen. Dessutom behöver vi värna om klinikens resurser så att de inte beställer en massa icke-akuta undersökningar osv. 

Vi har haft det här upplägget med akutblock sedan 2011/2012 någonstans och AT-läkarna uppfattas vara mycket nöjda med akutblocket. Vid utvärderingar ligger vi alltid bland topp två bästa klinikerna vilket ju är roligt och vittnar om att vi gör något bra. Visst ställer det en del krav på oss som klinik och mina kollegor men jag tror att det ger väldigt mycket tillbaka. Vi har ju flera som uttryckt intresse att få börja göra en ST i akutsjukvård hos oss.



AT-läkarna Alexander Smedberg och Nathalie Olofsson med Akutläkarspecialist Anna Berg


Vilka fördelar ser ni med en sammanhållen placering?
AT-läkaren Nathalie Olofsson menar att det är bra med en sammanhållen placering på akuten eftersom att man är inne i tänket hela tiden och man utvecklas mer än vad man skulle göra på enstaka dagar här och där. Man kommer enklare in i arbetssättet och det kollegiala samarbetet. Hennes kollega Alexander Sandberg tillägger att det blir naturligt med ett akutblock på ett universitetssjukhus som sköter akutmottagningen nästan helt med egen bemanning av akutläkare. Det ger även en bättre insikt i hur akutmottagningen i sig fungerar.

Hur fungerar den kliniska handledningen?
De tycker båda att den kliniska handledningen på akuten håller hög kvalitet. Eftersom ledningsläkaren handleder och oftast inte har egna patienter så är de väl tillgängliga och kommer nästan alltid snabbt när man ringer efter hjälp säger Nathalie. Att de finns tillgängliga dygnet runt är bra. Handledaren ger gott om tid för frågor och diskussioner och man kan fråga om allt. Alexander lägger till att man ibland ibland av naturliga skäl måste vänta på att handledaren ska bli tillgänglig vilket gör att det egna arbetet drar ut lite på tiden, men oftast får man ju då istället påbörja någon till patient, och så får man senare stämma av flera patienter samtidigt.

Känns det tryggt att ta egna larmpatienter?
Alexander och Nathalie upplever att det känns tryggt att bedöma patienter och att de som AT-läkare har tillgång till stöd. De mest akuta patienterna går oftast inte till AT-läkare, utan till ett specifikt team på akutmottagningen, men även AT-läkare kan undantagsvis få patienter som triageras som röda eller orange. De få tillfällen detta har skett har Alexander upplevt gott och snabbt stöd från specialist. Då brukar alltid handledaren dyka upp snabbt utan att man ringer och vid behov undersöker även de patienten vilket ger extra säkerhet svarar Nathalie.  

Varken Alexander eller Nathalie kan komma på något som inte fungerar tillfredställande. Nathalie tillägger att hon är jättenöjd med placeringen på akuten. 

Vad tror ni är skillnaden jämfört med det föregående upplägget?
Båda menar att det naturligtvis blir svårt att jämföra med annat upplägg när de är vana vid det nuvarande. Alexander kan dock tänka sig att en akutmottagning som drivs av akutläkare leder till att man tänker bredare och att risken minskar något för att man felbedömer en åkomma som direkt kirurgisk eller direkt medicinsk. Förhoppningsvis påverkar detta bredare tankesätt även AT-läkare som är på akutmottagningen.

Vad tycker ni om det kollegiala stödet?
Man har bra stöd av alla kollegor. Vi jobbar i team och sköterskorna är jättebra och tar hand om oss AT-läkare väl. Det är lätt att ha ett utbyte med dem och ställa frågor om rutiner mm. De är till stor hjälp, speciellt när man är ny menar Nathalie. Alexander tycker också att stöd finns både inom läkargruppen på akutmottagningen samt mellan yrkesgrupper. 



Blir det lättare eller svårare att uppfylla Socialstyrelsens målbeskrivning för AT genom en sammanhållen placering på akuten?
Alexander: Utan att ha något att jämföra med skulle min gissning vara att det vare sig blir särskilt mycket lättare eller svårare att uppfylla Socialstyrelsens mål med en koncentrerad placering på akuten. Rent administrativt är kirurgiplaceringen på AT färdig först efter att placeringen på akutmottagningen är färdig, vilket gör det lite besvärligare med påskrifter, men detta är ju ett mindre problem.

Nathalie: Jag tror att det är något enklare att uppfylla kraven nu. Att genomföra undersökningar/ ge behandlingar man inte ha gjort tidigare är lättare när handledaren kommer ihåg vem man är och att man redan har sett det göras med dem. Då är det större chans att man får möjlighet att göra det själv och känner sig tryggare med det. Jag tror att både vi och handledarna tjänar på en koncentrerad placering. Genom att lära känna handledaren kan man be om personlig feedback och får mer utrymme för egna beslut genom vilket man utvecklas!


Nathalie Olofsson, Alexander Smedberg och Anna Berg på akutmottagningen Linköpings US

18 oktober 2019

Gränssnitt mot slutenvården


Akutsjukvård har nu funnits som basspecialitet i 4 år och som tilläggsspecialitet i 11 år. Själv är jag ST läkare i akutsjukvård och tycker det är superspännande att vara med när akutsjukvården växer fram i Sverige och jag är övertygad om att akutläkare bidrar med en kompetens som gynnar våra patienter.
Som specialist i akutsjukvård (akutläkare) vill jag vara riktigt duktig på att ta reda på om en patient lider av ett potentiellt livshotande tillstånd och i det fallet kunna initiera behandling och stabilisera patienten. Därefter lotsa patienten vidare i sjukvårdssystemet antingen till slutenvården/öppenvården eller skicka hem patienten med lugnande besked och råd. Personligen älskar jag arbetet på akuten där jag träffar och bedömer patienter med många olika symptom och krämpor. Jag blir skolad att tänka differentialdiagnostiskt och får tänka generalistiskt utan att initialt behöva ta hänsyn om patientens symptom beror på en kirurgisk eller medicinsk åkomma. Med tiden och med mer erfarenhet kan jag ha fler patienter på gång samtidigt och även ta ett större ansvar för flödet och logistiken på akuten. Jag värdesätter ett gott samarbete med mina kollegor inom andra specialiteter där det är tydligt vad de kan förvänta sig av mitt arbete. Även som specialist kommer jag ibland behöva konsultera andra specialister.

Vi har alla exempel på patienter där vårdbehovet underskattas för diagnos ställs för snabbt och en helhetsbedömning istället hade varit säkrare. Jag kommer ihåg en patient som låg på ortopeden som ett snabbspår då hon hade en klinisk höftfraktur, efter ett tag skickades hon ner till akuten och det visade sig att hon hade sepsis med misstänkt fokus från luftvägarna och troligen var det därför hon hade ramlat och bröt höften. Som akutläkare vill jag ta ansvar för de patienter som kommer till akuten och då patienten går vidare från akuten vill jag på ett säkert sätt lämna över patientansvar och uppföljning till en kollega inom slutenvården alternativt öppenvården. Som akutläkare och generalist går det inte att vara tillräckligt uppdaterad för att utföra slutenvårdens arbete. Till exempel att operationsanmäla en patient, vilka instrument ska användas och hur ska patienten positioneras? Vilka prover och undersökningar ska beställas till morgondagens rond? Hur ska hjärstviktsbehandlingen på avdelningen skötas och följas upp? Det blir nog bättre om berörd klinik och läkare som ansvarar för ronden tar ställning till detta. Idag finns det stora variationer vad en akutläkare förväntas göra när hen lägger in en patient i slutenvården. För att hantera problem med boarding och crowding har flera sjukhus redan påbörjat arbetet med ett gränssnitt mot slutenvården. 2018 tillsattes en arbetsgrupp av SWESEM för att skriva en rekommendation om hur vi anser att gränssnittet bör vara mot slutenvården och vi har nu landat i en rekommendation som vi publicerat på vår hemsida. Du kan komma direkt till dokumentet här!
När patienten är färdigbehandlad på akuten är det bäst för patienten och mottagande klinik att de tar över patientansvaret så att jag kan ta mig an nästa patient.


Emil Eriksson ST-läkare akutsjukvård, styrelseledamot SWESEM, Örebro