6 september 2019

Representerar SWESEM sina medlemmar?

Minns ni enkäten som vi genomförde om SWESEM? Nu ska vi berätta om resultatet!



Fokuserar SWESEM för mycket på blåljusverksamhet när det gäller att lyfta vårt arbete inom akutsjukvård? Den frågan ställdes på ett styrelsemöte när vi var på Östra sjukhuset i Göteborg för ett tag sedan. Diskussion uppstod och åsikterna gick isär. Men vad tycker medlemmarna? Vi i styrelsen vill ju självklart representera medlemmarna, det är själva poängen med att bli valda av årsmötet för att sedan driva de frågor som anses viktiga och relevanta för akutsjukvården. Därmed blev vi också nyfikna på vad som gör att blivande och färdiga akutläkare både väljer och väljer bort att vara medlemmar i SWESEM, varför är vissa kliniker starkt representerade medan andra knappt vet vad SWESEM gör? Därmed föll det sig naturligt att lyssna på medlemmarnas åsikter och få input på vad vi kan göra bättre. Kanske var styrelsen helt ute på villovägar?

Utförande

Vi i kommunikationsutskottet tog fram en enkel enkät via surveymonkey, det fick bli max 10 frågor och hela enkäten fick inte ta särskilt lång tid att besvara då vi utgick från oss själva och vår relativt korta koncentrationsförmåga. Vem har någonsin orkat besvara en längre enkät? Vi fick totalt 109 svar efter en intensiv kampanj i nyhetsbrev, SWESEMs nätverk, via styrelsens arbetsplatser och på sociala medier för att få folk att dela och visa sina kolleger för att framförallt nå läkare som inte var medlemmar. I slutändan analyserades totalt 100 svar då det kostade orimligt mycket pengar att låsa upp de sista 9 vilket var en faktor vi inte hade räknat med.

Vid tidpunkten för enkätens utförande låg SWESEMs medlemsantal på ca 270 personer. 92% av de svarande var medlemmar i SWESEM vilket innebär ett deltagande på ca 34% av medlemmarna. 8% som svarade var inte medlemmar i SWESEM och häri låg en stor utmaning: dels att nå ut till icke-medlemmar och dels att få dem att lägga tid på att besvara en enkät i en förening de till synes inte var så brydda om?! Vi är väldigt nyfikna på er!

Resultat

31 arbetsplatser, främst akutkliniker i Sverige men även två sjukhus utomlands och en anonym arbetsplats fanns representerade. 62 st ST-läkare och 38 st specialister besvarade enkäten.



Vad är den huvudsakliga anledningen till att du är medlem/ resp inte är medlem i SWESEM?
För flera som besvarade frågan var information/nyheter och utbildningsmaterialet två viktiga anledningar för att vara medlem men också nätverkande. Den allra största anledningen var dock att stötta sin specialitetsförening och därigenom vara en stark förening för att driva akutsjukvård framåt i Sverige och som någon formulerade det med “känslan av att vara del av en stor häftig förändring som är på gång”. Några få angav kravet på att vara medlem för att göra specialisttentamen. Kravet är numera borttaget då styrelsen under våren 2019 beslutade att öppna upp specialisttentamen även för icke-medlemmar och för randande kollegor till en högre avgift.

De som däremot hade valt att inte vara medlem angav som skäl: lathet, allmänt anti, har ett intresse men driver inte egen akutläkarutbildning, glömt betala, medlemsavgiften (300kr) motsvarar inte nyttan av föreningen, krångligt med betalning/ inte så bra info på hemsidan och dåligt med info om medlemsförmåner och en person som inte visste vad SWESEM gör.

Här hade det varit intressant att få konkreta tips på vad för slags information som önskas av föreningen och hur vi bättre kan använda hemsidan för att motsvara medlemsavgiften.


Majoriteten menar att de får information från hemsidan, tätt följt av nyhetsbreven och därefter facebook-grupperna. Under 2018 kraschade hemsidan under aggressiva bot-attacker och låg dessvärre nere just inför och under SWEETs och den examination av deltentamina som vi har prioriterat att ge som precourse under de tre senaste åren. Vi fick MÅNGA upprörda mail och medlemmar fick dela med sig av det utbildningsmaterial som en förhoppningsvis hade sparat på sin dator. Det mest lästa på hemsidan är nämligen just utbildningsmaterialet som SWESEM tillhandahåller. Specialisttentamensgruppen har tagit fram och uppdaterar kontinuerligt materialet och det är helt gratis att använda. Rekommendationer för ST-utbildning, grundutbildning, AT/BT och fortbildning tas fram av styrelsen och dess utskott för alla intresserade som önskar driva och utveckla en kvalitativ akutläkarverksamhet.

Hemsidan som du just nu säkert har sett är därför helt ny. Efter att ha tjorvat med krascher, brandväggar och samtidigt förhålla sig till den nya dataskyddsförordningen GDPR beslutade styrelsen att gå över till Svenska Läkarförbundets domän och medlemsregistrering. Detta kommer underlätta administreringen av hemsidan och medlemsregistret och frigöra tid för kommunikationsutskottet att förmedla snabba nyheter oftare och hålla materialet på hemsidan uppdaterat. Vi hoppas såklart att ni som medlemmar kommer uppskatta fördelarna med denna övergång.

Vilken/vilka är dina viktigaste frågor att driva via SWESEM? På enkätens sista fråga får vi nästan lika många förslag som antalet svaranden och det är önskemål och visioner som kan matchas med uppdrag till styrelsen och dess utskott.

En bra ST-utbildning (tillkommer önskemål om webbaserad/nationell/kvalitetssäkrad) är det vanligaste svaret (över 25 svar med olika formuleringar) och något som Utbildningsutskottet jobbar allra mest med. Just nu sker en revidering av utbildningsrekommendationen bland mycket annat. Arbeta för en god arbetsmiljö och (justerade) arbetstider svarar 17 läkare som förhoppningsvis därefter har kunnat använda sig av SWESEMs arbetsmiljöpolicy som togs fram 2018.

En annan fråga som flera vill lyfta är Vetenskap/evidens, främja forskning och “changing practice through research”. Forsknings- och utvecklingsutskottet har tagit fram rekommendationer för det vetenskapliga arbetet under ST och lyfter akutsjukvårdsforskning på SWEETs med postervandring, bedömning av abstracts och delar ut det vetenskapliga priset. Ett forskningsnätverk ingår även numera i SWESEMs nätverksmöten för att utbyta erfarenheter och just nätverka.

Många läkare trycker på att SWESEM ska driva Akutläkarens roll och kompetens i Sverige som en utveckling av specialiteten och yrket. Det formuleras som både kompetens och närmande till internationell standard och då mer specifikt vad gäller invasiva åtgärder i det akuta skedet och critical care. Flera nämner även gränssnitt gentemot andra kliniker, att tydliggöra akutsjukvårdens uppdrag, utveckling av akutkliniker och acceptans av andra specialister. Vi i styrelsen ser behovet och har bland annat tillsatt en arbetsgrupp för att ta fram ett förslag på gränssnitt som vi hoppas kunna presentera under slutet av 2019.

Det finns fler bra idéer och önskemål i enkätsvaren som vi också tar till oss.

Ps. Alla rutiner, rekommendationer och policys som styrelsen tar fram finner du såklart på hemsidan www.swesem.org

5 februari 2019

Akutläkare i Sverige – Stockholm

Som alla andra akutläkare gjorde jag en placering i ambulansen under min specialistutbildning. Det var en ögonöppnare för mig. Jag menar, jag visste ju redan innan att de flesta som kommer in med ambulans inte behöver alla de avancerade resurser dessa kan erbjuda. I åratal hade jag talat om hur den akuta vårdkedjan börjar redan när man ringer SOS alarm. Men ändå hade jag inte förstått hur mycket av det jag som läkare gjorde på akuten, som redan var gjort i ambulansen.

Vi åkte på prio1 till en ung kvinna som slagit i huvudet när hon spelade bollsport. Det var en smäll som slog henne till marken och hon hade förstås varit omtöcknad och chockad över det som hänt, men hon hade inte varit avsvimmad. Vi skjutsade in henne till akuten. Ambulanssjuksköterskan hade full koll på vad som hänt och hur hon mått. Han hade undersökt henne och inte hittat några andra skador. Egentligen var allt klart, men det vore nog bra för henne att ”ligga till sig” en stund på akuten. Vi rapporterade patienten till en triagesköterska, som bara tog emot ambulansrapporter och skrev in i datorn. Informationen som vidarebefordrades till det team som sedan skulle ta hand om patienten begränsades till det som stod i anteckningen.

När vi några timmar senare kom in med nästa patient, låg den unga kvinnan kvar i triaget. Hon mådde ganska bra och jag ville så gärna säga till henne och hennes mamma att de kunde gå hem; ge dem lite goda råd om hjärnskakning. I stället blev kvinnan kvar på akuten hela natten. Jag antar att en trött läkare tog en fullständig anamnes någon gång på morgonkvisten.
Det här scenariot upprepades flera gånger under min placering, på olika sjukhus och med olika patientkategorier. Ambulanssjuksköterskan gjorde en fullständig handläggning av patienten och all den informationen dokumenterades i ambulanssjournalen, som är skild från sjukhusjournalen. På akuten användes informationen bara för att prioritera hur snabbt patienten skulle träffa en läkare, som gjorde om det som gjorts i ambulansen. Fast utan den kännedom om hur det såg ut på plats när patienten hämtades, vad anhöriga eller hemtjänsten berättade om vad som låg bakom att man kallat på ambulans och vad som skulle krävas för att patienten skulle kunna återgå till hemmet.

När jag nu själv jobbar prehospitalt i Stockholms akutläkarbilar ser jag många av de akuta besvär jag så sällan ser på akuten, eftersom de behandlats framgångsrikt i ambulansen innan patienten når akuten. Jag ser den svåra anafylaktiska reaktionen innan patienten givits adrenalin och jag får den information jag behöver för att bedöma hur allvarlig reaktionen var, hur länge patienten behöver övervakas och hur angeläget det är med uppföljning. På trafikolyckorna får jag en bild av traumamekanismen och hur patienten mår och rör sig innan hon blir immobiliserad (jaja, hur svårt det är att besluta om det får bli ett annat inlägg). Jag vet om, och i så fall vilken, röntgenundersökning som är indicerad. Under hjärtstoppen får jag en tydlig bild över hur snart HLR påbörjats, hur bra kompressionerna varit, hur nivåerna av endtidalt koldioxid legat. Det hjälper mig att bedöma förutsättningarna för ett bra utfall för patienten.

Ändå är det förvånansvärt sällan någon är intresserad av min bedömning när vi rapporterar en patienten till det mottagande teamet på akuten. Visst visas det ibland intresse för en ultraljudsundersökning jag gjort, eller en EKG-tolkning, men helhetsbedömningen av patienten - R-et i SBAR - det faller liksom bort. Samma sak gäller ofta när ambulanspersonalen rapporterar larmpatienter. När jag frågar: Vilken är din bedömning av patienten? möts jag ofta av en förvånad blick. Jag får ursäktande förklara att jag inte ifrågasätter utan bara undrar om de larmat in för att patienten uppfyller vissa kriterier, eller för att de är genuint oroande för patienten. Svaret jag får då, påverkar min akuta handläggning.

Medåkningen i ambulans ändrade mitt sätt att arbeta. Helst skulle jag själv höra alla ambulansrapporter inne hos patienten, så att anamnesen kan bekräftas direkt och eventuella oklarheter kan redas ut. Det skulle ju spara enormt mycket tid om man bara kunde bygga vidare på ambulansjournalen, i stället för att börja dokumentationen från början. Men där är vi inte riktigt än. Faktum är att vi inte ens börjat länka samman den akuta vårdkedjan så att man använder samma kliniska beslutsstöd och vårdprogram i ambulansen som på akuten. Stockholm har med sin splittrade ambulansorganisation inga förutsättningar för att leda en sådan utveckling. Jag hoppas att något annat landsting har det.

Katrin Hruska

13 januari 2019

Akutläkare i Sverige – Linköping

Trombolyslarm - vi behöver en akutläkare!

Det piper frenetiskt i sökaren medan vi med raska steg går mot akuten. Jag och jourhavande neurolog jag auskulterar med försöker sammanfatta senaste bedömning som blev avbruten när trombolyslarmet kom. Det tar inte många minuter förrän vi är nere vid akut-CT:n som rutinerna förskriver. “Vi har ett problem, vårt larmteam står med en mycket dålig patient i rummet bredvid och kan inte ta denna patient. Vi tittar just nu om vi kan dra någon av de andra teamens läkare” säger sköterskan som håller på att förbereda för patienten.

Det tar några sekunder innan sköterskan inser att jag är med neurologen. “Hej, är du här? Det var länge sedan”. “Ja jag är på min neurologplacering nu. Jag skulle kunna ta den här patienten om ni vill”. Jag tittar snabbt på neurologen som nickar instämmande. “Ja men det vore jättebra!” säger sköterskan. De orden är allt som krävs, hjärnan gör en mental u-sväng. Bortblåst är det passiva teoretikern som nyss reflekterade av någon kranialnervs illabefinnande och istället vaknar den aktiva praktikern. Rutinera ligger precis under ytan och kommer tillbaka direkt. Skyddskläder på, presentation av teamet, information om larmet och genomgång av utrustning på rummet.

Först efteråt stannar jag upp och reflekterar över händelsen. Det var så naturligt för alla inblandade att det behövdes en patientansvarig akutläkare för handläggningen av larmet. Trots att det var ett trombolyslarm med närvarande neurolog. Hade det hänt för tre år sedan? Sannolikt inte. Ett av många tecken på att vi som specialitet är på väg dit vi vill. För även i efterhand var alla inblandade överens om att uppdelningen mellan mig och neurologen var nödvändig.

För fallet illustrerar också behovet av akutläkare i den moderna sjukvården (ni som inte jobbar på ett universitetssjukhus får läsa resten av texten med ett öga). För i vissa situationer är det det inte längre bara är att diskutera trombolysindikation med en neurolog som är aktuellt. Utan det krävs samtal med en radiolog, kanske ytterligare en neuroradiolog, möjligen också en interventionist samt diverse koordinatorer på sjukhuset. I det här fallet behövdes allt det, vilket gjorde att neurologen spenderade en stor del av patientens första timme på akuten i telefon. Det kunde han, eftersom vi var två.
Under tiden behövde jag lägga fullt fokus på undersökning och vård av patienten för denna var ganska dålig. Vi behövde värdera och planera förflyttningarna som krävs i den logistiska cirkusen som ofta uppstår när det alltid finns en till typ av CT man kan, och behöver göra. Samtidigt kunde jag inhämta information från anhöriga om orelaterad men högst relevant akut sjuklighet som visade sig under förloppet på akuten. Skall man göra detta bra under tidspress så kan inte de här funktionerna ligga hos samma person.

När vi gick från akuten, ca 2 timmar efter symptomdebut kunde vi inte bara bocka av en rad undersökningar och beslut på checklistan för trombolyslarm. Vi hade också en lika lång lista med omvårdnad- och behandlingsåtgärder relaterade till separata sjukdomar som i slutändan, hos den här patienten, sannolikt kommer påverka sjukdomsbördan mer än besluten kopplade till den ischemiska tromben. Helheten, där var den igen, så självklar men också så lätt att glömma eller prioritera bort i tidspressade sjukdomsförlopp som stroke. Nästa vecka jobbar jag på vårt landsortssjukhus igen och kan stå själv på larmen. Jag är inte neurolog, jag är akutläkare. helheten är mitt jobb. Glöm inte det, tänkte jag för mig själv i hissen ned från neuroobservation.

Jens Wretborn, ST-läkare Linköping

20 december 2018

Alla deltentamina klarade i Malmö!

Ett stort grattis till Tanja Olséen, SUS Malmö, som i förra veckan klarade den sista delen av DT6 och har då därmed klarat alla deltentamina!

Här följer en kort intervju med Tanja:

Precis som i sportsammanhang måste jag ju börja med att fråga - hur känns det att ha klarat alla sex deltentamina?

- Det känns såklart jättebra!

Vad har varit din motivation till att ta alla deltentor?

- Det har varit roligt, och om/när jag missat så har jag ju möjlighet att göra om det och lära mig något "på köpet".

Var det någon tenta som du uppfattade som svårare eller som tog längre tid för dig att klara?

- Röntgendelen på deltenta nr 6. Tror att det till stor del beror på att jag alltid jobbat på ett sjukhus med röntgenläkare som bedömer akuta undersökningar dygnet runt, så jag har aldrig behövt detta i kliniken.

Har du några tips till kollegor i landet om hur man skall förbereda sig inför tentorna?

- Se varje gång som ett tillfälle att öva och lära sig. Sätt inte för stor press på dig själv, du förlorar ju faktiskt ingenting om du skulle missa. På SUS har den regionala ST-utbildningen ett upplägg som till stor del liknar tentasituationen, vilket varit till hjälp. Man blir bekväm med formatet. Så ett tips är att lägga upp internutbildningen så. Formatet är "fyrkantigt" och stämmer kanske inte alltid överens med vad du skulle gjort i "verkligheten", med ödsla inte energi på att reta upp dig på det, gilla läget och tänk att du har tur som får öva och få feedback. Belöna dig själv efter genomförd deltentamen, min belöning har oftast bestått i en god fika och en promenad i Botaniska trädgården i Lund.

Har du firat något, eller blivit firad på kliniken efter att du klarade den sista tentan?

- Ja, jag blev firad av mina kollegor samband med akutläkarna i Malmös julfest.

5 december 2018

Akutläkare i Sverige – Piteå

Denna lite spretiga text är reflektioner från mina 6 år inom akutsjukvården och inom några olika regioner/landsting, blandat med mitt fleråriga fackliga engagemang inom SYLF.
Den 29/6 2018 godkände Socialstyrelsen mina papper och jag fick mitt specialistbevis i akutsjukvård. Jag är den första som har det som bas i Norrbotten. Den 2a maj påbörjade jag en ST i allmänmedicin på en PTJ-vårdcentral i Piteå. Varför byta när du är ”färdig”, kan man undra?

Det var en lång process, som ni alla säkert förstår. Men om jag skulle försöka sammanfatta det så skulle jag nog hänvisa till det ”etiska skavsåret” som Alexander Wilceck så elegant uttryckte de under en medlemskväll om arbetsmiljö som SYLF Stockholm arrangerade i Stockholm i våras.

Det gick helt enkelt inte att bortse ifrån tillslut. Jag hade gjort idoga försök till att påverka min arbetsmiljö på olika sätt under flera års tid. Till slut insåg jag att det hade gnagt sig långt in att jag var lättirriterad, ja nästan arg varje dag, oflexibel i mitt tänkande, trött, ironisk/cynisk, hade svårt att prioritera, fokusera, och att känna någon glädje, både på arbetet och hemma. Känner ni igen symptomen?

I ICD-10 har det koden F483A – utmattningssyndrom.
Vad var det som gnagde så då, kan man undra? Här är några konkreta skav:
  • - Ständiga strukturförändringar/neddragningar oftast utan samverkan och ibland helt utan information.
    • Ett exempel är när lab lämnar info via en lapp om att de drar ner på sina ”öppettider” två dagar innan faktum är fullbordat. Sedan hot om ytterligare neddragningar om vi fortsätter att skicka ”okynnesprover” under deras beredskap.
    • Ett annat är när vi via en hemsida på intranätet hittar information om att röntgen inte kommer att ha specialister på plats under flera veckor under sommaren, utan alternativa rutiner beskrivna.
  • Kompetensbrist (ssk-brist) på avdelningarna vilket leder till stängda vårdplatser och ständigt svåra medicinska prioriteringar om inläggningar. Vem har störst chans att klara sig hemma?
  • Avsaknad av struktur för handledning, utbildning, fortbildning, kollegial samverkan. Efter 2 års ”tjat” fick vi ha 4 timmar 1 gång/månad. Vi skulle själva fick ansvara för att fylla dem med innehåll, dock ingen utsedd ansvarig med tid avsatt.
  • Arbetet på akuten utgick från klinikernas behov av en jourläkare på akuten dygnet runt, inte utifrån akut omhändertagande.
  • För få läkare och inget administrativt stöd. Vi lade schema själva i nästan 3 års tid. Vi hade en kort tid en sekreterare som vi fick jobba upp rutiner med, vilket var fantastiskt, men som sedan togs bort med någon slags hänvisning till ekonomi.
Det kan sammanfattas som att vi som jobbar på akuten får ta ansvaret för en icke fungerande organisation och lösa problemen så gott vi kan, med svåra medicinska, etiska och moraliska avvägningar, varje dag. Ett strukturproblem lämpas över på enskilda personer och vi axlar det ansvaret, ofta utan att reflektera eller knysta. Som tur var märkte jag att jag mådde dåligt och förstod att det inte var fel på mig. Jag sade upp mig när jag insåg att jag inte kunde stå för att jobba på det här viset, vare sig för mig själv, patienterna eller för mina nyare kollegor.

Nu är jag på en helt ny sida av läkararbetet. Min arbetsplats välkomnar och uppmuntrar mina idéer, förslag, tankar och önskan om utveckling. Jag känner mig nu som en viktig del av en klinik, där min och mina kollegors erfarenhet (oavsett ålder och tjänstgöringstid) är en del av klinikens framgång och fortsatta utveckling. Att byta specialitet var inte enkelt och är fortfarande utmanande, även om det blir lättare för varje dag. Jag har fortfarande kvar känsligheten från min ”nära-väggen”-upplevelse och får jobba med den dagligen. Kanske en förklädd gåva, då jag inte kan köra över mig själv längre. Vad lärde jag mig av detta då, förutom allt det häftiga, roliga och fantastiska som händer under en ST i akutsjukvård
  • Jag lärde mig att nästan ingenting är läskigt längre. Ett djupt andetag, ABCDE och så är vi på banan.
  • Jag lärde mig att sätta gränser och säga nej. Ingen kommer att tacka dig för att du jobbar ihjäl dig. Dessutom gör vårt eviga pusslande för att få ihop schemat och inte överbelägga avdelningarna att vi får det att se ut som att allt fungerar.
  • Jag lärde mig att landsting/regioner är otroligt tröga kolosser på lerfötter och att det krävs en idog ledare som står upp för enheten, med enorm envishet och mod för att det ska bli bra inom dessa organisationer.
  • Se till att jag får det jag behöver. För mig var det att vara en del av utvecklingen på jobbet och att bli sedd som en person som bidrar. Att få tillåtelse och utrymme att leda är också något jag behöver. Det kanske är något annat för dig: Utbildning, nog med vila och återhämtning, semester, skratt på jobbet, arbetsglädje, utveckling, testa ledarskap, forskning... Listan kan göras lång.
Jag vill sluta med att säga att jag fortfarande brinner för akutsjukvården, jag ser inte hur vi ska kunna ha ett bra, jämlikt, akut omhändertagande runt om i Sverige på annat sätt. Att jobba i allmänmedicinen känns nära min tidigare karriär, bara lite långsammare och mer personligt. Jag hoppas att en dag kunna kombinera dessa erfarenheter och hjälpa mina kommande kollegor att känna sig trygga, sedda och viktiga utifrån sitt personliga bidrag till vår arbetsplats. Det gör att våra patienter får bästa möjliga vård. 

Anne Liljedahl

Piteå Sjukhus

16 november 2018

Akutresurs.se

Akutresurs.se – dela och ta del av vår gemensamma kunskap!

Du har jobbat hårt för att bli den kunniga och kompetenta läkaren du är idag. Du har säkert, som många av oss, börjat förlita dig mer och mer på digitala resurser för att hitta den senaste och bästa informationen. Tyvärr är det inte lätt att sålla bland alla artiklar,
bloggar, podcasts och allt annat vi översköljs med dagligen. För mig personligen var läkartidningen, under utbildningstiden, en stor källa till stress eftersom jag inte hann läsa den och varje vecka undrade vilken viktig kunskap jag därför missade. Jag samlade alla tidningarna på hög och tänkte att jag någon gång skulle få tid att läsa dem. Vid första flytten så slängde jag allihop...

Nu är mängden information som vi varje vecka riskerar att missa oerhört mycket större och för att klara av sålla bland allt så måste man ha ett system. Tänk om det fanns en hemsida där du kunde hitta den senaste och bästa kunskapen som andra välinformerade och drivna kollegor har sållat fram. Sen ett år tillbaka finns den sidan men för att den ska fungera så behöver jag din hjälp.

För ett år sedan började jag, med stöd av utbildningsutskottet, att ta fram en plattform som kunde bli en gemensam kunskapsbank för Sveriges akutläkare. Jag tog hjälp av en vän som är programmerare och vi skapade tillsammans akutresurs.se. Innehållet på sidan är ordnat efter SWESEMs core curriculum och det går även att söka på nyckelord (taggar) för att göra informationen lättillgänglig.

Vem som helst kan läsa på sidan men innehållet genereras av medlemmar i SWESEM. Är du medlem så kan du registrera dig här och när du blivit godkänd kan du rösta på och kommentera befintliga inlägg samt skapa egna. Det behöver inte vara några långa inlägg utan en länk med en kort sammanfattning duger bra. Följ denna  enkla guide när du skriver! (Registrera dig först för att kunna använda länken).

Så, gå in och registrera dig och bidra till att utöka vår gemensamma kunskapsbank! Det är enkelt och roligt och du kommer bli en bättre läkare, jag lovar! 

Vi ses där!
Jonas Willmer
ST-läkare, akutsjukvård i Uppsala

26 september 2018

There and still not back again - a Swedish ED doctor's tale II

Att jobba i New Zealand har gett mig möjligheten att fundera över väsentliga skillnader mellan akutsjukvården i Sverige och här.

Sverige och New Zealand har relativt likvärdiga förutsättningar. Båda länder har ett offentligt finansierat sjukvårdssystem, de är indelade i administrativa enheter (landsting i Sverige och district health boards in NZ), sjukvårdens utgifter är i jämförelse med andra länder relativ liten och specialistindelningen är jämförbar.

Trots detta skiljer sig akutsjukvården i NZ, enligt mina erfarenheter, väsentligt jämfört med Sverige. Vissa saker är inte direkt relaterade till akutsjukvården, till exempel har husläkarna här i NZ ett betydlig högre anseende hos både befolkningen och kollegorna från sjukhusen. Det är inte ovanligt att patienterna talar om ”sin läkare” och det är standard att husläkaren adresseras med stor respekt i alla epikriser. Husläkaren får automatiskt en kopia av alla blodprov- och röntgensvar.

Andra faktorer är direkt relaterade till organisationen av akutsjukvården. Akutmottagningar är avskaffade till förmån för egna kliniker. Styrda av akutläkare, som vilken annan klinik på sjukhuset. Visserligen är glesbygdssjukhusen speciella i många avseenden, men även där utgör akutkliniken en egen enhet.

I Sverige har vi traditionellt akutmottagningar och inte akutkliniker. Det är inte bara en skillnad i språket, skillnaden är mycket djupare än så, det leder till stora konsekvenser. Akutmottagningar är egentligen en förlängning av de respektive klinikerna och drivs enligt konceptet mottagning, med skillnaden att den bemannas av oftast oerfarna läkare som bara delvis jobbar på den akuta delen av klinikens mottagning. Det är till exempel vanligt att man skickar akut sjuka patienter från en planerad mottagning (var patienten träffar en specialist) till akutmottagningen för inskrivning (var patienten oftast träffar en underläkare) för inskrivning och den initiala behandlingen av en oväntad akut sjukdom.

Självklart finns det även i NZ ett tätt samarbete mellan olika kliniker med gemensamma, lokalt förankrade rutiner. Men att en traditionell sjukhusspecialitet skulle introducera egna processer på akutkliniken är en omöjlighet. Jag har upplevt det på många akutmottagningar i Sverige. Ett exempel är olika snabbspår som är till fördel för en viss patientgrupp som upplevs som viktig av den respektive specialiteten. Det kan potentiellt leda till fördelar för just denna patientgruppen, men det leder också till nackdelar för andra patientgrupper. Dessa snabbspår kan resultera i att resurser dras från resten av akutmottagningen. Beslutsprocess, kvalitetsförbättringar och andra åtgärder måste ofta förankras med andra kliniker som har akutmottagningen som del av sin traditionella hemvist. Detta är oftast en oerhört långdragen och kostsam process och i förlängningen måste den stödjas av oerhört många läkare för att upprätthållas. Förlängningen av de olika klinikerna in i akutmottagningen leder till att läkarna som tillhör respektive klinik tillbringar bara en bråkdel av sin arbetstid på akutmottagningen med att antagligen bara behandla en viss andel av patienterna på akutmottagningen eller bara ett visst organsystem eller symptom som oftast villkorligt tillskrivs en sökorsak. Därmed blir den sjuka personen som söker sig till akutmottagningen sorterad och träffar inte sällan flera läkare i följd utan att de nödvändigtvis arbetar i ett team. Att ”flytta över” en patient anses inte sällan som en åtgärd för att minska den egna arbetsbördan.

De  generösa reglerna kring arbetstiderna i Sverige, såsom kompensationstid, administrationstid och långa föräldraledigheter leder till att antalet läkare är betydlig högre än här i New Zealand. Efter de månaderna här i NZ inser jag att det är en fördel för Sverige, faktiska veckoarbetstider om mer än 50 timmar är inte helt ovanligt, framför allt på småsjukhuset var man ibland måste kompensera för frånvaron av sina kollegor. Dock kombinationen av detta och att olika kliniker har sina egna läkare på akutmottagningen leder till nackdelar. Specialisterna från sjukhusklinikerna arbetar sällan på akutmottagningen dygnet runt vilket är ologiskt i relation till sjukvårdens uppdrag att ge lika vård till alla. De mest juniora läkarna på akutmottagningen saknar ofta erfarenhet att omhänderta akut sjuka patienter. Detta försöker man att kompensera genom att ha erfarna kollegor tillgänglig på telefon, vilket är tveksamt ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt. Även om man här i NZ har möjligheten att ringa till konsulter så kommer ansvaret alltid ligga på den specialisten som har ringt.

En mycket mer allvarlig följd av att ett så stort antal läkare jobbar på en akutmottagning är dock att dessa läkare utsätts för lite för problemen som kan uppstår i omhändertagandet av akut sjuka, komplexa patienter. Om man betraktar antalet patienter per läkare med en realistisk syn så är det inte ovanligt att läkarna träffar färre än en patient per timme. Det finns skillnader, men det är som sagt inte ovanligt. Akutsjukvården är en specialitet som kräver en mycket bred kunskap men lika mycket ett bred arsenal av färdigheter. Just färdigheterna, hantverket, kan bara behärskas genom att man frekvent utsätts för möjligheter och nödvändigheter att behöver använda dessa färdigheter. Detta gäller inte bara akutmottagningen utan faller även tillbaka på sjukhusklinikerna. Genom att många läkare är bundna på akutmottagningen saknar de möjlighet att tillgodogöra sig de kunskaper och träna på de färdigheterna som de egentligen har valt att lära sig. Hela konceptet av hur akutsjukvården är organiserad är i allra högsta grad ineffektivt.

De senaste 10 åren har akutsjukvården som egen specialitet växt och utvecklats i Sverige. Det är osannolikt att den utvecklingen kommer stoppas. Dock måste vi själva som akutläkare fundera hur vi bedriver akutsjukvård. Genom att vi i många avseenden har tagit över systemet akutmottagningen istället för att utveckla akutkliniker har vi hamnat i en situation där vi delvis (lokala skillnader existera) är specialister i underläkarsjukvård. Utan tvekan jobbar vi effektivare, säkrare och stabilare än de olika underläkarna på en klassisk svensk akutmottagning har gjort och på många ställen fortfarande gör, jag inser dock att vi befinner oss långt ifrån system som USA, Australien eller NZ var akutkliniker är etablerade. Det positiva är dock att jag tror att man som svensk utbildad akutläkare väldigt snabbt är kompetent att jobba i ett välfungerande akutsjukvårdssystem om man får just ett sådant system som förutsättning. Jag är helt övertygad att vi även i Sverige med de läkarna som är specialister i akutsjukvård och de som utbildar sig till akutläkare har möjligheten att jobba som akutläkare.

En annan stor skillnad är hur utbildningssystemet är organiserad. Till skillnaden till Sverige har NZ (som många andra anglosaxiska länder) så kallade college som är ansvariga för utbildningen. Det existera kriterier som tillåter att sjukhus utbildar läkare till specialister. Ett college (närmast motsvarar de nog specialistföreningarna) är driven av professionen och oberoende av de olika förutsättningarna som finns på respektive klinik. Oavsett om kliniken som utbildar är liten eller stor, om den är i söder eller norr, så är ”produkten”, den färdiga specialisten, ungefär lika kvalificerad. Detta är långt ifrån garanterad i Sverige. I Sverige har den respektive klinikchefen ett oerhört stort inflytande på om en specialist blir godkänd eller inte. Jag är övertygad att de allra flesta chefer bara godkänner specialister som de anser är färdiga. Men trots detta sitter de på minst två stolar. De har ansvaret för kliniken (och dess finanser), för produktionen och utbildningen och beslutet att godkänna en specialist kan därför omöjligen fattas objektivt. Samma gäller handledare och studierektorer, även de är oftast djupt involverade i akutmottagningens organisatoriska struktur. Jag kan av egen erfarenhet säga att det finns specialister i akutsjukvård som har ytterst begränsade färdigheter som egentligen krävs enligt målbeskrivningen. Här i NZ fick  jag själv tillägna mig mycket som jag på pappret egentligen skulle behärska.

Jag tror att vi befinner oss nu i en situation där vi har ansvaret och möjlighet att utveckla akutsjukvården vidare i Sverige. Vi måste skaffa en institution som ansvarar för kvaliteten av utbildningen som är oberoende och nationell. Dessutom måste vi jobba med att lämna strukturen akutmottagningen bakom oss och utveckla våra arbetsplatser till akutkliniker. Mycket av det ovanstående gäller även all annan personal på de nuvarande akutmottagningarna. Till skillnad mot oss läkare har dock många sekreterare, administratörer, undersköterskor och sköterskor sedan länge akutmottagningen som sin fasta arbetsplats och betraktar akutmottagningen som sin hemklinik. De har dock traditionellt behövt att dra det tunga lasset att jobba med ständigt växlande, oftast oerfarna läkare. Det är en självklarhet att förändringen görs gemensamt med lika villkor för alla inblandade, för att vi kommer alla uppleva en förbättring i vår arbetssituation om vi lyckas med detta.

Gerold Kretschmar